الكتابة في الملف الطبي والتوثيق ( اهداف ومعايير )

[طلال الناصر]

حقيقتا ان احد اهم اسباب ضعف دور الاخصائي والاخصائية في المجال الطبي هي عدم الإلمام بفنون الكتابة والتسجيل في الملف الطبي ومراعاة اسس الجودة ...وهذا ما دفعني ان اضع هذه الارشادات بحكم الواقع الميداني ...
=======
الكتابة في الملف الطبي والتوثيق

في المستشفيات التي تقدم المستوى الثالث من الرعاية الصحية المتخصصة وعند دخول المريض للمستشفى في حالة التنويم يخصص لكل مريض ملف طبي يضمن سريته ويضمن جميع الإجراءات التي اتخذتها المستشفى والفريق الطبي وقدمها للمريض ويضمن توثيق كل الخدمات التي قدمت للمريض ويعتبر الملف الطبي حلقة الوصل الأساسية للفريق الطبي والتمريض والمرجع الأساسي للسجلات الطبية وحفظ المعلومات الصحية .
أهداف كتابة أخصائي الخدمة الاجتماعية في الملف الطبي والتوثيق :
- تطبيق معايير الجودة في المجال الطبي .
- تفعيل دور الخدمة الاجتماعية في المجال الطبي للوصول إلى مستوى فعال ومتخصص .
- التعاون مع الفريق الطبي في وضع الخطة العلاجية .
- تسهيل تواصل الفريق الطبي والتمريض بالرجوع للملف الطبي .
- تسهيل طباعة تقرير طبي للمريض عن طريق السجلات الطبية وتسجيل جميع الخدمات التي قدمت للمريض .
- إثبات زيارة المريض.
معاييرالتوثيق:
- يجب أن يكتب زيارة المريض في خانة " إجراءات الملاحظة وتسمى في الملف الطبي " Progress note "
- يجب أن يتم كتابة نتيجة زيارة الأخصائي الاجتماعي ويتم تحديد وجود المشكلة لدى المريض والموعد القادم لزيارته .
- يجب أن يكتب الأخصائي الاجتماعي الاسم، رقم الاتصال، التاريخ،وقت الزيارة ، التوقيع في كل زيارة للمريض .
- يكتب الأخصائي الاجتماعي زيارته في الملف الطبي بعد تنويم المريض بـ 24 ساعة من التنويم .
- في كل دخول على المريض يجب ان يكتب المريض تقييمه وزيارته .
هذا وضع للاسترشاد للعاملين في المجال الطبي من الاخصائيين نسأل الله لنا ولكم التوفيق .....

[عبدالله الحجاجي]

شكراً لك طلال الناصر على الموضوع القيم

الكتابة في الملفات من المهارات الي قد يفتقدها الكثير كما اشرت وفعلاً هي مهارة مهمة ومطلوبة لإيصال المعلومة للفريق العلاجي ويثبت دوره وجدواه من خلال إطلاعه على ملف كل مريض .

كثير من الأخصائيين الاجتماعيين يستغرب عندما يطلب منه المرور على جميع المرضى بالقسم المكلف به بل يتحجج بأسباب كثيرة منها زيادة عدد المرضى واستقرار حالاتهم ونوم المريض وغيرها من أجل أن لايمر عليهم وبالتالي لن يسجل بملفاتهم أي تقرير !

بحكم أنكم رئيس لقسم الخدمة الاجتماعية الطبية بمدينة الملك فهد الطبية ماهي النصائح التي تقدمونها لمثل هؤلاء ؟

الأمر الآخر :

ذكرتم بأنكم تسجلون في نموذج Progress note فهل هذا النموذج خاص بالخدمة الاجتماعية الطبية أو عام ؟ وإن كان عاماً لماذا لايتم تخصيص نموذج مستقل بالقسم بملفات المرضى ؟

دائماً مبدعين وقادرين على توضيح دور وماهية الخدمة الاجتماعية الطبية .

فلكم منا كل الشكر والتقدير ؛؛؛

[طلال الناصر]

اهلا اخي عبدالله ...اشكر حضورك الدائم في المواضع التي اطرحها
من الواجبات الاساسيه والمهنية الكتابة في الملف الطبي
اذا كان الاخصائي الاجتماعي بشكل مقصود يهمل او يتفادى التسجيل في الملف فهو شعور بالنقص يجب ان يعالجه ويتعلم ويتدرب او اوصي بتحويله الى وظيفه اخرى لا يوجد فيها مهنيه ولا تسجيل ....
الموضوع الاخر
Progress note هي للكل الطبيب والتمريض والغير فنييين ...
يجب ان يكتبوا الجميع في هذه الخانه لان التقارير الطبية حينما يفرغون الملاحظات والخدمات فتعدد النماذج تزعجهم وتقلل من الانتاجيه ....وقبل كل ذلك حينما يقوم الاخصائي بالكتابة في ملف واحد هذا اقرب الى النموذج الطبي الطبي وارتفاع المكانة

[محمد بن عبد الرحمن]

Progress note

التسجيل فيها لجميع فئات الفريق المعالج ... غير التمريض

[ضياء الدين]

شكراً لكم جميعاً , أستفيد كثيراً من هذا النقاش .

[منى]

رائع بحق كل ماذكر
ولكن في المؤسسات الطبية المتخصصة
كيف يكون التوثيق؟ماهي المعايير؟؟

[منى بنقش]

الاخ والزميل القدير : طلال الناصر

موضوع في غاية الاهمية جزاك الله خيرا .
ولكن لي سؤال اننا في قسم الخدمة الاجتماعية الطبية لدينا استماره "خاصة "بملاحظات الاخصائي الاجتماعي موجوده في الملف الطبي لكل مريض.
وتكتب بها الملاحظات ،كإثبات لمرور الاخصائي ،وتسجيل ماتم خلال المرور . فهل تعتبر هذه كافية للفريق الطبي لمتابعه حالة المريض الاجتماعية .

ومنكم نستفيد

تحياتي

[طلال الناصر]

اشكرك استاذه منى وعلى حضورك ودعمك الدائم ....
اكون صريح معاكي
سياستي في مدينة الملك فهد الطبية الابقاء على استراتيجية الكتابة في الملف الطبي مثلنا مثل الفريق الطبي في ورقة او نموذج prog- note فهي رابط مشترك لكل المختصين وانا لست مع ان يكون لنا نموذج خاص حيث ان الفائدة من الكتابة في الملف الطبي او الاهداف هي اثبات الزيارة والسجلات الطبية ترتبط في كتابة التقرير في وضع خانة للخدمات الاجتماعية وبهذا يسير وطنا انفسنا وبعد مرحلة تطول او تقصر ومن مؤشرات ارتفاع المكانة المهنية من الممكن ان يكون نموذج خاص وهنا نحافظ على paper les وفي الاتجاه الحديث يجب ان يكون لكل مريض ملف في نظام الكتروني ويخصص الاخصائيين الاجتماعيين نموذج مستقل مرتبط بالنظام الصحي

[طلال الناصر]

استاذه منى ....

ماذكرته حسب المعايير والاهداف للمجلس الوطني المركزي للمستشفيات وليس jca الدولية
بالاضافه لخبرتي ومعرفتي بدور الخدمة الاجتماعية وممارستها في المجال الطبي حيث انها تمارس خدماتها كدور ثانوي وليس اولي .....
ايضا تطبيقات الجودة في الخدمة الاجتماعية امر صعب وليس سهل حيث يجب ان يكون الاخصائي لديه معرفة بالادارة وكيف يطبقها لتحقيق الاهداف .....ولكن لاحتكاكي وكثرة اجتماعاتنا في الجودة وتوجهاتنا للمنافس الثاني للطب وهو الادارة في المجال الصحي سجلت خبرتي التي كتبت اعلاه .....واكتشفت ان وضع الاهداف والمعايير اولى الخطوات حتى نصحح من ماضي الممارسة ونسعى ان نكون الافضل ونكتشف اسرار وكنوز مهنة الخدمة الاجتماعية التي تخدم وتعزز الانسانية في المؤسسات الطبية